1. GARANTIAS E VANTAGENS

 O SAÚDE PAS Medicina & Odonto é um Plano de Saúde direcionado exclusivamente aos servidores públicos estaduais, que opera em regime de autogestão, sem fins lucrativos e sob a filosofia da prevenção e do mutualismo. O SAÚDE PAS Medicina & Odonto está registrado junto à Agência Nacional de Saúde sob o nº. 40924-3 e é instituído pela CEAGE - Associação de ex-Gerentes da extinta Caixa Econômica Estadual do Rio Grande do Sul.
 O objetivo do Plano SAÚDE PAS Medicina & Odonto é complementar o amparo assistencial na área de saúde aos servidores públicos estaduais, bem como seus dependentes, desde que sejam usuários do IPE- SAÚDE.
 A complementação proposta é compatível com os cálculos atuariais do Plano, contemplando as garantias não previstas pelo IPE-SAÚDE na área  odontológica e fisioterapêutica.
 Nos procedimentos de coberturas de consultas e exames, o Plano cobre o Fator Moderador pago pelo segurado do IPE-SAÚDE.
Quando da ocorrência da Internação Hospitalar o SAÚDE PAS realiza o pagamento de honorários médicos a razão de uma vez a tabela da LPM 1996, que são acrescidos aos valores que os profissionais já recebem do IPE-SAÚDE.
 Os hospitais que atendem aos usuários do SAÚDE PAS, por sua vez, recebem uma complementação financeira nas diárias e taxas.
 Estas vantagens beneficiam nossos usuários com atendimento personalizado e qualificado, bem como, os profissionais e credenciados que recebem valores diferenciados, num sistema de rápido ressarcimento.

 2. CONSULTAS MÉDICAS

 2.1. Consulta com profissionais do IPE-SAÚDE
 O usuário terá direito ao reembolso do valor pago na forma de co-participação exigida pelo IPE- SAÚDE.
 Nos casos de consultas realizadas com profissionais não credenciados, o limite financeiro de reembolso por consulta, será igual ao valor que o associado pagaria, caso o médico fosse credenciado pelo IPE- SAÚDE.
 2.2. Consulta através da UNIMED Porto Alegre
 O usuário poderá consultar através da parceria com a UNIMED Porto Alegre, em todo Estado do Rio Grande do Sul e no Brasil. Este convênio é exclusivo para consultas médicas.
 Para utilizar este sistema, escolha o médico na relação disponível no site www.saudepas.com.br, ou através da Central de Informações de Consultas, pelo 0800 541 6666, de segundas às sextas-feiras, no horário das 8:30h às 18:30h.
 No momento da consulta apresente seu cartão UNIMED. Se o consultório for interligado, utilize sua senha, caso contrário, assine formulário próprio para registrar a realização da consulta.
 Fator Moderador: A opção de consulta com médicos da UNIMED, terá a co-participação conforme valor estipulado na Tabela E do Anexo I, que não será pago na ocasião da consulta. Este valor será debitado do usuário em sua conta corrente ou consignado na folha de pagamento, no mês subseqüente à sua realização.
 
3. SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO (EXAMES)

 3.1. Exames requisitados por profissionais credenciados do IPE-SAÚDE:
 Terão cobertura integral os serviços de diagnósticos (exames) e tratamentos, desde que realizados em laboratórios ou clínicas credenciados pelo SAÚDE PAS.
 Para realizar exames não há necessidade de solicitar autorização prévia, basta apresentar a Carteira de Identificação Pessoal, a Carteira do IPE-SAÚDE e do SAÚDE PAS, junto com a requisição médica em qualquer estabelecimento credenciado.
 A relação atualizada dos laboratórios e clínicas conveniadas encontra-se disponível no site www.saudepas.com.br, ou através do telefone 0800 541 6666.
 Quando o laboratório ou a clínica não for credenciado, ou caso seja conveniado apenas pelo IPE-SAÚDE, o usuário deverá efetuar o pagamento e solicitar posterior reembolso da parcela correspondente à sua co-participação.

 3.2. Exames solicitados em consultas realizadas pelo convênio com a Unimed:
 Os exames complementares deverão ser realizados com a utilização dos laboratórios credenciados ao IPE-SAÚDE e ao SAÚDE PAS, ou para posterior pedido de reembolso da co-participação.
 Como o IPE-SAÚDE somente aceita que os seus médicos credenciados solicitem exames, é importante saber se o médico da UNIMED de sua escolha pode solicitar exames pelo IPE-SAÚDE.

 3.2.1. Consulta realizada pelo convênio UNIMED, com profissionais também credenciados ao IPE-SAÚDE:
 É importante que a solicitação seja feita em receituário próprio do médico para que os exames possam ser realizados pelo convênio IPE-SAÚDE / SAÚDE PAS.
 3.2.2. Consulta realizada pelo convênio UNIMED, com profissionais NÃO credenciados ao IPE-SAÚDE: 
 Nesta situação será necessário trocar a requisição de exames do médico da UNIMED por uma requisição de médico autorizado pelo IPE. Para maiores informações consulte nossa Central de Atendimento: 0800 541 6666.
 3.3. Caso o exame seja realizado no consultório do médico da UNIMED, sem a utilização da cobertura do IPE-SAÚDE, será debitado do usuário a diferença deste procedimento, de acordo com a tabela do SAÚDE PAS.
 Lembre-se que o convênio com a UNIMED PORTO ALEGRE é válido apenas para consultas e todos os exames ou procedimentos ou internações devem ser feitos na forma usual, pela utilização da rede IPE-SAÚDE / SAÚDE PAS.

4. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO

 Estão cobertos os tratamentos realizados em clínicas conveniadas diretamente pelo SAÚDE PAS, desde que solicitados por médico e previamente autorizados pelo Plano.
 Limite: haverá cobertura de 50 sessões anuais por usuário, ficando ao usuário a possibilidade de pagar as sessões excedentes diretamente aos serviços conveniados, nos valores da tabela SAÚDE PAS, que são sempre inferiores aos valores cobrados em caráter particular.
 Para informações de valores e clínicas credenciadas consulte a Central de Informações de Consultas pelo telefone 0800 541 6666, ou acesse o site www.saudepas.com.br.
 Independentemente do número de sessões previstas, serão autorizadas sempre em número de 10 (dez), que serão renovadas, sucessivamente, sempre que necessário, até o limite anual estabelecido.

5. INTERNAÇÕES HOSPITALARES

 O usuário terá direito a aposentos individuais, com acompanhante e banheiro privativo.
 A cobertura compreenderá a internação autorizada pelo IPE- SAÚDE acrescida pela complementação financeira que o SAÚDE PAS realiza em favor do Hospital e dos profissionais envolvidos, inclusive o anestesiologista.
 A administração do Plano emitirá as guias para que os médicos intervenientes possam cobrar a complementação financeira de honorários médicos, que corresponde aos valores estabelecidos na LPM 1996 ( Lista de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira ).
  Caso não utilize a rede credenciada, o usuário terá direito ao reembolso dos procedimentos cobertos pelo SAÚDE PAS, dentro dos limites estabelecidos pelo Plano.
 Neste caso, aconselhamos que os usuários informem-se com antecedência junto à administração do SAÚDE PAS, pelo telefone 0800 541 6666.

 6. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

 A Assistência Odontológica será prestada nos consultórios particulares dos odontólogos credenciados diretamente pelo  SAÚDE PAS.

Os serviços cobertos são:
 
- Exame clínico e plano de tratamento
- Radiografia periapical ou bite-wing
- Profilaxia por arcada
- Aplicação tópica de fluor (ambas arcadas)
- Restauração fotopolimerizavel - uma face
- Restauração fotopolimerizavel - duas faces
- Restauração fotopolimerizavel - três faces
- Restauração amálgama uma face
- Restauração amálgama duas ou mais faces
- Tratamento canal (por canal)
- Retratamento endodôntico
- Capeamento pulpar
- Exodontia dente permanente
- Exodontia dente decíduo
- Exodontia dente incluso
- Ulotomia ou ulectomia
- Pulpotomia
- Cimentação
- Selante
- Exodontia dente semi-incluso

O Associado participará nas despesas com assistência odontológica, segundo a faixa salarial e o tipo de serviço, conforme a Tabela A, do Anexo I.
  A consulta inicial compreende o exame diagnóstico, o plano de tratamento e o preenchimento da ficha.
 A profilaxia e aplicação de flúor somente serão cobertas em freqüência igual ou superior a três meses.
 As substituições de restaurações não poderão ocorrer antes de seis meses, caso sejam executadas pelo mesmo profissional.
 Não será autorizada a utilização de resinas em substituição ao amálgama já existente, que se apresente em bom estado de conservação.
Após o tratamento realizado  o profissional deverá encaminhar a ficha para análise do Odontólogo Perito do SAÚDE PAS.

Lembre-se que somente que com a correta utilização dos recursos, o SAÚDE PAS poderá manter a excelência dos serviços, com mensalidades acessíveis.
 “Você é o fiscal do seu plano”.

7. EXCLUSÕES DE COBERTURA DO PLANO

- Aviamento de lentes e óculos;
- Aplicação de órteses, assim entendidas as próteses externas, tais como pernas e braços mecânicos, entre outras;
- Lesões resultantes de contaminação por substâncias radioativas;
- Tratamento não previstos pelo código de ética médica;
- Tratamento de doenças infectocontagiosas provenientes de catástrofes coletivas;
- Necrópsia;
- Clínica de repouso e emagrecimento;
- Consultas domiciliares;
- Remoções de pacientes, fora do âmbito geográfico do plano e sem a comprovada justificativa pelo médico assistente;
- Tratamentos experimentais;
- Esterilização (vasectomia e ligadura de trompas);
- Enfermagem em caráter particular;
- Atendimentos domiciliares;
- Medicamentos extra-hospitalares;
- Vacinas preventivas e dessensibilizantes;
- Quaisquer despesas provenientes de serviço médico concedido ao Associado sem a solicitação médica adequada;
- Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
- Honorários médicos além dos previstos pelo Plano;
- Despesas decorrentes de transporte. hotéis ou despesas extraordinárias constantes das faturas hospitalares, tais como, lavanderia, alimentação extra, telefone e outras;

8. DAS CARÊNCIAS

24 horas para urgências (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergências (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente). Poderão ser exigidos relatórios médicos e exames complementares que os comprovem;
90 dias para consultas médicas, procedimentos odontológicos e exames complementares;
120 dias para fisioterapia;
180 dias para internações hospitalares e demais procedimentos;
300 dias para parto a termo.

09. REEMBOLSO

 Quando o usuário utilizar a rede de conveniados do Plano, as despesas serão pagas diretamente pela administração do SAÚDE PAS, sem a necessidade de desembolso por parte do usuário.
 Sempre que forem utilizados prestadores de serviços não conveniados, em eventos cobertos pelo Plano, o usuário deverá apresentar os documentos necessários à solicitação de reembolso, a saber:

 Consultas: quando realizadas com médicos credenciados pelo IPE-SAÚDE, o reembolso ocorrerá apenas com a apresentação do recibo que caracterize a cobrança da co-participação exigida pelo IPE- SAÚDE.
 Nos casos de consultas realizadas com profissionais não credenciados junto ao IPE- SAÚDE, o limite financeiro de reembolso por consulta, será igual ao valor que o participante pagaria a título de co-participação, caso o Médico fosse credenciado pelo IPE-SAÚDE.
 Nesta caso deverá apresentar os seguintes documentos:
- Recibo original em impresso do próprio médico ou da Instituição em que ele foi atendido, constando:
- dados do prestador (médico, clínica, hospital, etc.): nome, endereço, CPF ou CNPJ;
- número de registro no CRM (Conselho Regional de Medicina) do médico que fez a consulta;
- valor da consulta (numérica e por extenso);
- nome do paciente e data da realização da consulta;

O Fator Moderador, cobrado no sistema de consulta pelo convênio UNIMED. não é reembolsável.

Exames:  Quando o laboratório ou a clínica não for conveniado, ou, caso seja conveniado apenas pelo IPE-SAÚDE, o usuário deverá efetuar o pagamento e solicitar posterior reembolso da parcela correspondente à co-participação, do valor pago no caso de serviços credenciados ao IPE-SAÚDE.

Documentos necessários:
- Recibo original discriminado dos exames realizados e códigos da tabela do IPERGS;
- nome, endereço, CRM, CPF ou CNPJ da entidade ou do profissional;
- nome do paciente e data do (s) exame (s).

Honorários Médicos: nos casos de eventos que necessitem internação ou cirurgias ambulatoriais e o profissional não aceitar o pagamento direto pelo SAÚDE PAS, o usuário poderá pagar e após solicitar reembolso, à razão de uma vez a LPM 1996 (Lista de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira).

Documentos necessários:
Deverão ser entregues ou enviados os recibos originais dos honorários médicos (clínico, cirurgião ou obstetra) e, se for o caso, de assistentes, auxiliares e anestesistas, juntamente com a respectiva baixa hospitalar. Esses recibos deverão estar devidamente datados e assinados, sob carimbo, no qual conste a identificação de cada profissional com os números do CRM, CPF ou CNPJ. 

Demais casos:
- recibo ou nota fiscal original constatando:
- nome, endereço, CRM, CPF ou CNPJ da entidade ou do profissional;
- nome do paciente e data da realização do(s) serviço(s);
- discriminação dos serviços prestados, com os respectivos preços unitários.
A este processo devem ser anexadas a requisição médica e a autorização prévia, se for o caso.

Internação Hospitalar: Se o usuário necessitar internação hospitalar urgente em locais em que não sejam credenciados, o usuário poderá pagar pelos serviços e depois solicitar reembolso, sempre tendo como limite os valores que ocorreriam caso esse evento acontecesse em Hospital credenciado pelo SAÚDE PAS e pelo IPE-SAÚDE.

Documentos necessários para Hospitais credenciados somente pelo IPE-SAÚDE:
- cópia do Laudo Médico, emitido pelo médico do IPERGS, solicitando a baixa    hospitalar; - cópia da GA (Guia de Autorização) do IPERGS;
- conta hospitalar discriminada e o respectivo recibo original de pagamento.

Documentos necessários para Hospitais não credenciados pelo IPE-SAÚDE, nem pelo SAÚDE PAS
- cópia do Laudo Médico solicitando a baixa hospitalar;
- conta hospitalar discriminada e o respectivo recibo original de pagamento;
- justificativa da não utilização da rede credenciada pelo IPE-SAÚDE.

 10. PRAZOS DE REEMBOLSO

Usuários em Porto Alegre: Todos os documentos recebidos e auditados pela administração do Plano até o dia 30 de cada mês serão reembolsados no dia 15 do mês seguinte. Se a entrega dos documentos ocorrer após o dia 30, o reembolso será efetuado no dia 15 do outro mês.
Usuários do interior do Estado: Todas as solicitações de reembolsos recebidas e auditadas pela administração do Plano até as quartas-feiras serão reembolsadas na sexta-feira próxima.

11. REAJUSTES

 11.1 - MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA:
 O valor da contribuição inicial do Plano será diretamente proporcional à idade dos associados, sujeito a reajustes por mudança de faixa etária, de acordo com os percentuais da Tabela B, do Anexo I.
 11.2 -  AVALIAÇÃO ATUARIAL:
 Quando se fizer necessário, poderá haver reajuste para adequação de equilíbrio das contas de receitas e despesas do plano. Observando o comportamento atuarial do Plano de Assistência, o Conselho Especial, por preposição da Diretoria, poderá encaminhar à Assembléia de Participantes a revisão dos valores percentuais fixados em Nota Técnica.

 12. CONTRIBUIÇÃO MENSAL

 O valor de contribuição do plano é individual e de acordo com a faixa etária de cada participante. Consulte a Tabela C, do Anexo I.

 13. BENEFÍCIOS FISCAIS

As contribuições com o plano SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO são 100% dedutíveis do imposto de renda.
 
14. CONDIÇÕES DE VÍNCULO DOS USUÁRIOS AO SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO

Para aderir ao plano é necessário que o usuário seja Segurado do IPE-SAÚDE.

 15. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE USUÁRIO DO SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO

15.1 - Caso a condição descrita no item 14 deixe de existir, isto é, o usuário perca seu vínculo com o IPE –SAÚDE, cessará a cobertura assistencial do SAÚDE PAS, ficando o Usuário Titular obrigado a informar essa nova situação para o Plano, para que este providencie a sua exclusão do faturamento. O plano não se responsabilizará pelo ressarcimento de cancelamentos retroativos.
15.2 - Em caso de inadimplência, conforme previsto na legislação em vigor;